فخ "الحالة السابقة" ورفض العمليات الجراحية
في عام 2026، ومع ربط منصة "نفيس" بكل المستشفيات، اصبحت شركات التأمين في السعودية تستخدم خوارزميات لرفض طلبات العمليات الجراحية (مثل تكميم المعدة العلاجي، عمليات الظهر، او تبديل المفاصل) بحجة ان الحالة "قديمة" او "خارج حدود المنفعة". المقيم او المواطن يجد نفسه امام فاتورة بـ 40 الف ريال رغم امتلاكه تأميناً فئة (B) او (A). السؤال الذي لا تجيب عليه جوجل: كيف تحول "الرفض" الى "موافقة" في 24 ساعة؟
الثغرة القانونية في "وثيقة الضمان الصحي الموحدة"
الكثيرون لا يعرفون ان نظام الضمان الصحي في 2026 يلزم الشركات بتغطية اي حالة "طارئة" تهدد العضو او الحياة بغض النظر عن سجل المريض السابق. السر يكمن في "صياغة التقرير الطبي". اذا كتب الطبيب ان الحالة "مزمنة"، سيأتي الرفض آلياً. الحل هو طلب "تقرير حالة حادة" (Acute Exacerbation) من الاستشاري، يوضح فيه ان التأخير سيؤدي الى عجز دائم. هدا التقرير هو "المفتاح" الذي يكسر خوارزمية الرفض.
خطوات التصعيد التي تخشاها شركات التأمين
اذا جاءك الرفض النهائي، لا تضيع وقتك مع خدمة عملاء الشركة. اتبع هدا المسار المختصر لعام 2026:
استخرج رقم "طلب الرفض" (Rejection Reference Number) من قسم التأمين بالمستشفى.
ادخل على بوابة "مجلس الضمان الصحي" (CHI) وقدم شكوى تحت بند "سوء تفسير بنود الوثيقة".
ارفق التقرير الطبي الذي يثبت ضرورة التدخل العاجل. شركات التأمين في السعودية تخشى "مؤشر الشكاوى" لدى البنك المركزي والمجلس، لان كثرة الشكاوى ترفع تكلفة تجديد رخصتها السنوية، وغالباً ما ستتلقى اتصالاً بالموافقة "كبادرة حسن نية" قبل ان يفصل المجلس في الشكوى.
